I disturbi bipolari

La diagnosi di un disturbo bipolare a volte è molto chiara, per l’alternanza degli episodi, altre volte può non essere così facile da individuare, soprattutto se in presenza di altri disturbi.

La diagnosi deve essere formulata da uno psichiatra.

Avere un umore mutevole non necessariamente significa essere bipolari.

Un elemento essenziale per fare diagnosi di disturbo bipolare è pensare in termini di gruppi di sintomi (umore, energia, pensiero, sonno) che si manifestano contemporaneamente in episodi distinti (mania, ipomania, depressione, umore normale).

Ogni episodio maniacale, ipomaniacale o depressivo, ha una fase prodromica (segni che indicano l’inizio di un episodio), una fase di acuzie e una fase di convalescenza. La lunghezza degli episodi bipolari varia da persona a persona.

Una depressione potrebbe essere scambiata come depressione maggiore quindi come unico disturbo, mentre invece, dopo un trattamento antidepressivo, rivelare la presenza di episodi maniacali o ipomaniacali. Altre volte si è in presenza di altre patologie, come un disturbo psicotico, uso di sostanze, disturbo d’ansia.

Sintetizzando, lo psichiatra può diagnosticare:

Disturbo bipolare di tipo 1 quando c’è stato almeno un episodio maniacale (sintomi almeno 1 settimana) + episodi depressivi + episodi liberi da sintomi. 

Disturbo bipolare di tipo 2 quando ci sono episodi ipomaniacali (sintomi almeno 4 giorni) + episodi depressivi + episodi liberi da sintomi.

Disturbo bipolare a cicli rapidi. Un ciclo è un periodo di almeno 4 giorni di ipomania o mania e 2 settimane di depressione. Nel corso di un anno può arrivare a 4 o più cicli.

Ciclotimia quando c’è una cronica instabilità dell’umore ma con episodi non così gravi e lunghi come nel disturbo bipolare 1 e 2. Per un periodo di almeno 2 anni senza intervalli liberi dalla sintomatologia superiori a 2 mesi. 

I disturbi bipolari colpiscono circa lo 0,8-1,6 % della popolazione adulta e sono equamente distribuiti tra maschi e femmine. L’esordio può essere anche in età adolescenziale. 

Episodi misti sono più lunghi e gravi di quelli maniacali o depressivi e sono spesso associati all’uso di alcol e droghe che ne peggiorano notevolmente il decorso.

Come per tutte le malattie, non è facile accettare una diagnosi di disturbo bipolare. La persona, a volte, può sentirsi sollevata dall’aver trovato una risposta ai suoi cambiamenti di umore, altre volte, può ritenere la diagnosi sbagliata, attribuendo i cambiamenti dell’umore a dei normali su e giù della vita quotidiana o solo frutto della propria personalità e non sintomi del disturbo. 

I disturbi bipolari sono disturbi in cui è stata riconosciuta una causa genetica, biologica, familiare.

Il disturbo bipolare può essere descritto come una vulnerabilità ad un eccesso di stress. 

Tra le cause di vulnerabilità c’è l’eredità alla propensione per il disturbo da uno o più consanguinei, un anormale funzionamento dei circuiti del cervello e di neurotrasmettitori, una alterazione dei circuiti e percorsi nervosi coinvolti nella regolazione dell’umore. 

Non esiste il gene del disturbo bipolare ma più geni contribuiscono alla vulnerabilità genetica della malattia. Non esistono test genetici o biologici che provino la presenza della vulnerabilità genetica del disturbo bipolare. L’assenza di test fa dubitare la persona della veridicità della diagnosi. Anche dopo un periodo lungo di benessere, molto probabilmente, il disturbo può ricomparire, anche inaspettatamente, se non curato. 

La probabilità che un figlio con un genitore con disturbo bipolare sviluppi la stessa condizione durante la sua vita è del 10% circa. I geni non rappresentano un destino segnato. La malattia può saltare generazioni o essere trasmessa in forma più lieve. 

I disturbi bipolari possono essere considerati come un disturbo dormiente che compaiono inaspettatamente. Se si ripercorre la storia della persona, si possono trovare sintomi cosiddetti sottosoglia del disturbo dell’umore, prima della manifestazione di episodi conclamati. 

La comparsa dei disturbi bipolari può essere associata a diversi fattori precipitanti stressanti, che hanno una funzione di innesco ad una predisposizione genetica e biologica della malattia. Tra i fattori ci sono l’uso di sostanze (cocaina, cannabis), caffeina, farmaci, insonnia, eventi traumatici, relazionali, eccessivo sforzo per raggiungere gli obiettivi, conflitti familiari, condizioni di vita avverse.

Eventi che nella persona con disturbo bipolare possono slatentizzare un episodio maniacale possono essere quelli rispetto ai quali ha raggiunto un obiettivo con notevole sforzo, come una promozione lavorativa, una nuova relazione sentimentale, un investimento finanziario, un successo sportivo.

Eventi che possono innescare un episodio depressivo possono essere legati alla perdita, al lutto o al rifiuto di una persona cara.

Gli eventi che modificano il ritmo sonno-veglia (viaggi transoceanici, turni di lavoro, figli piccoli, alcol ecc) rendono più vulnerabili ad un episodio ipomaniacale. E’ molto importante mantenere il ritmo sonno-veglia stabile.

La terapia farmacologica è considerata centrale nel trattamento di questi disturbi e deve essere una terapia che viene assunta per un lungo periodo di tempo.

E’ importante stabilire una buona collaborazione con il proprio psichiatra per cercare insieme il miglior trattamento possibile. La terapia farmacologica deve essere costante, ordinata e a lungo termine. 

I farmaci sono essenziali perché riducono sostanzialmente le ricadute. Nella fase acuta, aiutano a tirare giù da una fase maniacale o tirare su da un periodo depressivo. Nella fase di mantenimento, i farmaci hanno una funzione protettiva, per evitare e prevenire le ricadute. 

In modo sbagliato, molte persone assumono i farmaci nella fase acuta, interrompendoli, appena si sentono meglio oppure li assumono in maniera incostante. L’interruzione o una assunzione non costante dei farmaci comporta una maggiore frequenza di ricadute maniacali e un peggioramento del disturbo (cicli più rapidi di alternanza e periodi liberi da malattia più brevi).

I motivi che la persona adduce al rifiuto, all’interruzione o all’incostanza nell’assunzione dei farmaci possono essere vari: appiattimento o spegnimento delle emozioni, sentirsi più produttiva ed energica nei periodi maniacali o ipomaniacali, diminuzione della propria libertà e del proprio controllo, sentirsi deboli, malati, stigma sociale, effetti collaterali, non voler assecondare l’insistenza dei familiari.

Spesso erroneamente la persona ha l’obiettivo di riuscire a smettere i farmaci piuttosto che il corretto obiettivo, di stare bene grazie ai farmaci. 

La persona può sentirsi più libera quando ha un umore stabilizzato e riconoscendo i segnali prodromici può mettere in atto una serie di azioni per prevenire il peggioramento del suo umore.

Un umore più controllato permette di avere più tempo per perseguire i propri obiettivi di vita, per vivere con maggiore padronanza e soddisfazione la vita lavorativa, familiare e sociale. 

Lo psichiatra spesso prescrive più farmaci contemporaneamente. Questo non significa che la persona sia più malata di un’altra ma che, per la specifica fisiologia della persona, per rafforzare gli effetti degli stabilizzatori dell’umore, è più indicata la combinazione di più farmaci.

La terapia farmacologica può prevedere l’uso degli stabilizzatori dell’umore (litio), farmaci antiepilettici (ad es. Depakin, Lamictal,), farmaci antipsicotici ( Seroquel, Abilify, Zyprexa ), farmaci antidepressivi ( Prozac, Zoloft, Seroxar, Cipralex, Elopram) ansiolitici ( Xanax, Tavor, Rivotril).

Un’accurata diagnosi serve a scegliere la terapia più indicata per trattare l’intera sindrome piuttosto che i sintomi che la persona presenta sul momento.

Se non è colpa della persona l’alterazione bipolare dell’umore, ma è responsabilità della persona, la sua cura, lo stile di vita che conduce, la gestione dei fattori scatenanti di nuovi episodi (ricadute) della malattia.

La gestione del proprio stile di vita e i farmaci insieme sono essenziali per controllare gli episodi del disturbo bipolare. 

Un percorso di psicoterapia finalizzato al disturbo bipolare può aiutare a riconoscere e ridurre gli effetti degli eventi stressanti e dei pensieri sulla stabilità umorale. La psicoterapia non è un sostituto dei farmaci, da sola non può curare il disturbo bipolare ma solo se in combinazione con i farmaci. 

Obiettivi che è possibile perseguire:

• Accettare la terapia farmacologica. Vedere i farmaci come degli alleati alla cura. 
• Riconoscere i sintomi prodromici, precoci di un cambiamento dell’umore. 
• Raggiungere quel faticoso equilibrio tra il non vedersi solo come malato con la conseguente rinuncia alle proprie aspirazioni per paura di avere un altro episodio e il rifiuto della malattia che porta a non assumere i farmaci, con la conseguente riacutizzazione del disturbo, maggiore prescrizione della terapia o autocura attraverso sostanze e alcol.
• Affrontare la vergogna sociale della malattia. 
• Imparare un metodo per prendere le decisioni in maniera meno impulsiva, affrontare ipercriticismo e perfezionismo.
• Gestire le conseguenze della malattia sulle relazioni familiari e sociali, che possono alterare o stabilizzare l’umore.
• Elaborare eventi dolorosi della propria infanzia, gestione delle relazioni interpersonali indipendenti dalla malattia. 

La conoscenza della malattia, l’assunzione dei farmaci, l’uso di pratiche per gestire le proprie emozioni e pensieri negativi ricorrenti aiuta ad evitare di sentirsi vittima della malattia e di assumere un ruolo di competenza nella gestione del disturbo.

E’ importante dare il giusto ruolo agli eventi. Ad esempio, un matrimonio che non funziona bene può peggiorare l’umore ma anche un umore non controllato può far funzionare male un matrimonio.  

I farmaci, dando stabilità, rendono la psicoterapia più efficace. Quando la persona è in uno episodio grave di depressione o mania difficilmente potrà seguire una psicoterapia. 

Tenere una tabella o diario dell’umore, è un buon strumento per comprendere la correlazione tra i comportamenti, i pensieri negativi e le oscillazioni dell’umore. La persona può annotare i cambiamenti dell’umore durante il giorno, l’ansia e l’irritabilità, le ore di sonno, i farmaci assunti e gli eventi ritenuti stressanti sia positivi che negativi.

Il diario o la tabella è un punto di partenza per individuare, insieme allo psicoterapeuta, i pensieri negativi su di sé e sugli altri. Il tema del valore personale e’ centrale. La persona, in base al proprio umore potrà pensare di se’ di non valere, di valere di meno degli altri o al contrario di essere speciale, superiore agli altri e di poter fare cose straordinarie.

La persona comincia a criticarsi, “a darsi addosso”, a pensare che non combinerà nulla di buono. Questo pensiero si generalizza e richiama alla mente tutte le volte in cui le cose sono andate male. I pensieri provocano un calo dell’umore che poi a macchia d’olio possono portare ad uno stato depressivo. La persona è come se si autoinduce uno stress, che non fa altro che peggiorare l’umore.

La persona è molto vulnerabile alla conferma che può venire dagli altri, in termini di apprezzamento, di manifestazioni di affetto, di dipendenza affettiva.

L’auto osservazione dei propri pensieri e le conseguenze sul proprio umore è uno strumento molto importante per contrastare i pensieri negativi e disinnescare i circoli viziosi e la spirale dell’umore. E’ importante, insieme allo psicoterapeuta, capire come l’emozione abbia un effetto sui pensieri, sullo stato d’animo e poi nel sentirsi sempre più stanchi e sempre più inattivi, fino ad arrivare alla depressione. 

La consapevolezza di fattori di rischio che funzionano da innesco di un cambiamento dell’umore, permette di tenere sotto controllo le modificazioni dell’umore. 

I fattori di rischio sono la deprivazione di sonno (ad es. turni di lavoro, vita notturna viaggi transoceanici), uso di alcol e sostanze, conflittualità nelle relazioni interpersonali, discontinuità nell’assunzione dei farmaci. 

Su alcuni eventi di vita stressanti la persona non ha potere, ma su altri può evitarli, prevenirli e prendere una distanza.  

I fattori di protezione sono la stabilità dei ritmi sonno/veglia, l’astinenza totale nell’assunzione di alcol e sostanze, il sostegno affettivo familiare, interpersonale, l’utilizzo della rete sociale.

Per contrastare i primi segni di umore depresso, oltre alla terapia farmacologica, la persona potrà aumentare le proprie attività come il prendersi cura di sé, svolgere un’attività piacevole (andare a fare colazione al bar, fare una telefonata a qualcuno con cui si va d’accordo, sentire la musica, vedere un film), incrementare l’attività fisica, trovare attività interessanti, sentire l’affetto e il coinvolgimento per le persone vicine, accudire un animale domestico, compiere azioni che facciano bene al prossimo, sforzarsi a pensare agli altri. Più cose la persona fa, meno si sente depressa, più sarà incoraggiata a fare altre cose.

Nella fase depressiva, la persona pensa che tutto sia inutile e che le cose possano solo peggiorare.

La consapevolezza di ciò che può aiutare a stare meglio, imparando dagli eventi e il riconoscimento dei primi segnali di cambiamento dell’umore permette di poter prevenire un peggioramento dell’umore. 

Un esercizio fisico regolare può prevenire di per sé una ricaduta depressiva. L’attività sportiva è un antidepressivo naturale.

Per contrastare i primi segni di ipomania, la persona può diminuire le attività che svolge, può prendersi degli spazi per sé, fare delle attività rilassanti, più tranquille. È importante “fermare il treno” dell’ ipomania, quando ancora “il treno è in stazione” e si ha la possibilità di fermarsi.

Nella fase di ipomania o mania, la persona minimizza i rischi, fa scelte impulsive. Ha un minor bisogno di sonno, non è mai stanca, non è in ansia, tutto appare facile, bello, pieno di aspettative positive rispetto al futuro, è eccessivamente socievole, è incapace di rimanere concentrata, ha una maggiore libido. Può non ricordare le azioni compiute in questa fase.

L’uso della mindfulness può disinnescare gli effetti dei primi pensieri, dei primi sintomi fisici che funzionano da innesco di una possibile ricaduta depressiva. Essere più benevoli con sé stessi, meno giudicanti, incoraggia l’auto accudimento, fa sentire meno colpevoli di una malattia di cui non si ha responsabilità. 

Con la tecnica dell’EMDR è possibile elaborare e desensibilizzare i ricordi legati agli episodi ipomaniacali, maniacali o depressivi. Esistono 5 sub protocolli dell’EMDR specifici per i disturbi bipolari per installare risorse positive. Questi mirano a migliorare la stabilizzazione dell’umore, la consapevolezza della malattia, l’aderenza al trattamento farmacologico, ad identificare i sintomi prodromici e a contrastare l’idealizzazione dell’euforia.

Spesso la persona idealizza lo stato di euforia, perché si sente bene, competente, estroversa, potente. Può diventare uno stato desiderabile. In realtà l’impulsività ha notevoli conseguenze. La persona si espone a grossi rischi, minimizza difficoltà e rischi. 

Imparare ad osservare i propri pensieri, le proprie emozioni permette di elaborare piani per prevenire o ridurre la gravità degli episodi di ipomania, mania o depressivi e a minimizzare le conseguenze.

Sarà utile creare un piano scritto per le emergenze, cosa fare quando ci si accorge che la situazione sta sfuggendo di mano, per poter contattare il prima possibile il proprio psichiatra curante. 

Alcune credenze errate sui disturbi bipolari: è possibile eliminare in maniera definitiva il disturbo bipolare, idealizzazione dei momenti up perché saranno seguiti da momenti ancora più down, il disturbo bipolare può essere controllato con la sola forza di volontà o solo con la psicoterapia, l’alcol e le sostanze possono essere utilizzate come stabilizzatori dell’umore.

Un atteggiamento costruttivo volto ad imparare dagli episodi depressivi e ipomaniacali permette di superare pensieri critici, di sconforto, di minimizzazione e di rischio.

Alcune persone possono avere pensieri suicidari. E’ molto importante indagare la presenza di questi pensieri e se c’è una intenzionalità, una progettazione di uccidersi. Le idee suicidarie possono essere controllate farmacologicamente (litio), mentre gli antidepressivi, anticonvulsivanti e antipsicotici diminuiscono l’agitazione e l’aggressività che possono portare ad agiti suicidari. 

La persona deve informare dei suoi pensieri suicidari lo psichiatra curante, il terapeuta, i familiari e altre persone significative. A volte, può non condividere i pensieri suicidari per diversi motivi: paura di essere ricoverati, di non essere creduti rispetto all’assunzione dei farmaci, di non essere capiti o di essere criticati dai familiari e dagli amici, non trovare delle buone ragioni di vita.

Spesso i familiari e gli amici si sentono impotenti perché vedono che quello che fanno non è utile. 

I familiari e gli amici avrebbero bisogno di ricevere un riconoscimento dell’impegno che mettono e di sentire dalle persone con disturbo bipolare che parlare con loro o semplicemente trascorrere del tempo con loro è un aiuto per loro, anche se a volte piccolo. 

I sintomi dei disturbi bipolari, essendo talmente ampi, possono non essere facilmente compresi dai familiari, a meno che non soffrano anche loro di un disturbo bipolare. Data la familiarità del disturbo non è così infrequente.

I rapidi cambiamenti di energia e attività che caratterizzano le fasi di mania, ipomania e depressione possono essere causa di conflitti familiari.

Inizialmente i familiari possono incoraggiare l’incremento di attività e progetti, tipici della fase ipomaniacale, per poi rimanere delusi e diventare critici, quando il comportamento diventa solo frenetico e senza obiettivo. 

Nelle fasi maniacali estreme, i familiari possono essere preoccupati perché la persona può fare del male a se stessa e agli altri (spendere troppo, cambiare spesso lavoro, uso di sostanze, alcol come auto cura, comportamenti pericolosi),

Possono essere spaventati in caso di pensieri suicidari.

Nelle fasi depressive, i familiari possono essere intolleranti e critici rispetto all’inattività e al senso di inadeguatezza che la persona vive, accusandola di essere pigra.

I viraggi dell’umore vengono visti dalle persone vicine come improvvisi scoppi di rabbia o perdite di interesse, senza aver compreso ciò che li ha provocati.

La persona può ritenere che i propri comportamenti aggressivi siano solo una reazione ai comportamenti e umori dei familiari, dei colleghi, degli amici e che la colpa sia degli altri.

Altre volte, al momento della diagnosi, i familiari possono evitare di parlare della malattia, pensando di proteggere la persona dalla sofferenza della diagnosi e per non creare conflitti familiari. 

La persona con il disturbo bipolare può apparire indifferente o poco preoccupato alle conseguenze del suo comportamento.